Выявление страхового мошенничества в личном страховании
Сложность выявления случаев мошенничества в личном страховании связана, в основном, с двумя факторами, первый – активное участие в фальсификации документов (формулировании ложных диагнозов) медицинских работников, второе – объективная сложность диагностики заболеваний (болезненных состояний) и квалификации страховых событий. Между тем, мошенники активно осваивают личное страхование, как способ зарабатывания денег, в том числе, путем подачи потребительских исков.
Страховщики, как правило, используют три сценария отработки сомнительных страховых случаев: а) проведение собственных расследований и сбор доказательств причастности к мошенничеству; б) аргументированный отказ в выплате на основе заключения независимого медицинского эксперта и правил страхования; в) подача иска о признании договора недействительным на основании сообщения застрахованным лицом заведомо ложных сведений.
В этой статье мы рассмотрим плюсы расследований случаев мошенничества, на основе опыта работы специалистов Ассоциации страховой безопасности.
1. Использование социальных сетей и запросов в организации
Проведение собственных расследований и сбор доказательств причастности лица к мошенничеству является наиболее эффективным при оперативном подключении СБ компании к расследованию события непосредственно после заявления о страховом событии, так как позволяет страховщику собрать актуальную информацию, не нарушая сроки страховой выплаты. Естественно, важны и тактические приемы поиска доказательств. Приведем пример.
В страховую компанию обратился застрахованный от несчастного случая гражданин Н., сообщив, что в результате полученной от падения тяжелой травмы головы ему установлена 2 группа инвалидности с диагнозом «эпилепсия». После проверки СБ информации о страховании данного лица у других страховщиков региона, было выявлено еще несколько договоров страхования от НС, заключенных с этим же лицом, во все компании были поданы аналогичные заявления. Запрос в больницу и СМЭ, подтвердил подлинность медицинских документов, диагноза и фабулы события.
Предположив возможное мошенничество, СБ компании обратилась за помощью в Ассоциацию страховой безопасности, специалисты которой провели анализ открытой информации о личности застрахованного в социальных сетях. На сайте «Одноклассники» в дату страхового события было открыто размещено несколько фото с рыбалки, где гражданин Н., находясь в сотне километров от места страхового события (по фабуле он упал на крыльце своего подъезда), проводит время в компании с друзьями, распивает спиртные напитки. Указанная информация позволила предположить, что фабула события является вымышленной, а диагноз мог быть у лица еще до заключения договора страхования.
Запросы в медицинские учреждения и Фонд обязательного медицинского страхования, об обращениях застрахованного за медицинской помощью, сделанные на основе доверенности выданной Н. страховщику, ничего не дали.
Однако, запрос, направленный в районный Военкомат «попал в десятку», оказывается Н. Не служил в армии, так как был признан негодным к строевой службе по заключению ВВК с диагнозом «эпилепсия». После беседы с сотрудниками СБ, с предъявлением ответа Военкомата, застрахованное лицо отказалось от выплаты страхового возмещения.
2. Анализ схожих способов мошенничества
Страховщик обратился в АСБ с просьбой провести расследование двух сомнительных случав, произошедшими с разными людьми в разное время. Однако были и общие обстоятельства: оба мужчины упали на лестнице подземного перехода и получили переломы руки, все документы (включая медицинские) страховщик получил по почте заказными письмами с описью вложения. Документы были заверены печатями, сопроводительные письма и заявления о страховом событии были составлены юридически грамотно. Было очевидно, что эти случаи как-то связаны, что и привлекло внимание страховщика.
Больницы подтвердили реальность полученных травм и подлинность выданных документов. Был произведен анализ медицинской документации (в том числе рентгеновских снимков) и фабул падения врачом-травматологом, последний дал категоричное заключение, что обе травмы получены не при падении, а при ударе тяжелым предметом.
Попытки найти застрахованных лиц не дали результата – по указанным адресам регистрации они не проживали. Привлеченный эксперт-почерковед определил, что подписи в заявлении на страхование и страховом полисе отличаются от подписей данных лиц в заявлении о выплате страхового возмещения и сопроводительном письме.
Тем временем, страховщик получил две досудебные претензии, подписанные руководителем местного Общества защиты прав потребителей. После мониторинга АСБ сайтов местных районных федеральных судов (в поиск вбивалось наименование данной организации и фамилия директора), было установлено, что с аналогичными фабулами рассматриваются 14 гражданских дел в отношении этих же и других застрахованных лиц с такими же травмами.
Впоследствии была установлена деятельность ОПГ, члены которой используя лиц без определенного места жительства, оформляли на них страховые полисы в различных компаниях и ломали им руки монтировкой (чтобы травмы были реальными), далее в дело вступали юристы и высуживали деньги путем подачи исков.
3. Использование помощи правоохранителей
В АСБ обратился страховщик за проведением расследования случая смерти застрахованного лица – заемщика банка по крупном кредиту. Застрахованный, который по документам числился как генеральный директор крупной фирмы, был обнаружен мертвым в маленьком старом домике в горах. Местные жители утверждали, что он работал пастухом.
СБ компании пыталась провести расследование с установлением причин смерти застрахованного, с версией о возможном убийстве, с инсценировкой под несчастный случай. Естественно, что правоохранители не дали возможность страховщику активно участвовать в ходе доследственной проверки, по итогам проверки было вынесено постановление об отказе в возбуждении уголовного дела, так как экспертиза установила отравление застрахованного угарным газом от печи.
Специалистами АСБ был предложен другой подход – сконцентрироваться на прояснении преступной схемы, так как самое главное в этом событии, что заемщик оказался не тем должностным лицом, на которого выдавался кредит. Стало очевидно, что имеет место классическая схема банковского мошенничества по присвоению кредитных средств, путем предоставления заведомо ложных сведений и документов при получении кредита.
Была подготовлена жалоба на постановление об отказе в возбуждении уголовного дела с мотивацией о необходимости установления обстоятельств получения кредита простым пастухом, что могло иметь отношение к смерти последнего. Прокуратура отменила постановление об отказе в возбуждении уголовного дела и дала указания следствию о необходимости истребовать банковскую документацию по кредиту, провести ее анализ. После выявления кредитного мошенничества, было возбуждено уголовного дело и выделено в отдельное производство. Оно было расследовано и прекращено за смертью обвиняемого, в постановлении было подробно указано на то, что заемщик сообщил заведомо ложные сведения при заключении договора кредита и договора страхования. После обращения страховщика в суд, договор страхования был признан недействительным.
Ассоциация страховой безопасности - www.asbrf.ru - расследование страховых случаев, проведение экспертиз, суд, арбитраж, обучение сотрудников страховых компаний
